工商认定申请表怎么写 工伤认定申请表怎么填写范文

工伤认定申请表范文： 申请人：***，性别*，**年**月*日出生，民族*，籍贯，住***市***街，身份证号码：***，是**公司职工。

联系电话*****。 被申请人：**公司，地址：*******。

法定代表人：***任**职务 联系电话：****** 请求事项： 请求依法认定申请人在***（时间）受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是***公司职工，于****年**月被进入该公司，在**岗位工作。

在**年**月**日上班时间，发生**工作事故，致使申请人**部位受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院治疗，诊断为**，现已住院治疗**个月，花费医药费**元。

根据《工伤保险条例》第*条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 **县（市）劳动和社会保障局 申请人（签字）：** ****年**月**日。

工伤认定申请表应这样填写： 1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改； 2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写； 3、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章； 4、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，所从事工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度； 5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果； 6、所填写的资料必须真实有效。

工伤认定申请表内容说明： 1、工伤职工基本信息：姓名、性别，年龄、地址、身份证号码、受伤经过等； 2、用人单位基本信息：单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等； 3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见； 4，必须要在合同时间范围内并且及时申报。

工伤认定申请书 申请人：名字，男，年、月、日出生，汉族，籍贯，住址，是 某 公司职工。

被告： 某 公司，地址：…… 法定代表人： 名字 任 某 职务 联系电话：…… 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是……公司职工，年、月被招入公司，担任**工作，在年、月、日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。

申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致 **县（市）劳动保险部门 申请人（签字）：** 年月日。

工伤认定申请书是一份表格，由伤者职工或者公司到公司统筹地的劳动局工伤科申请领取，然后按照要求填写伤者职工姓名、籍贯、常住地址、公司名称、受伤原因，公司地址、联系电话、公司意见、个人意见等等内容，再配合诊断证明、劳动合同、公司营业执照复印件和目击者证词等材料，公司在事故发生后一个月内申请，公司超过规定时间没有申请的，个人在一年内申请工伤认定。

根据《工伤保险条例》

第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料：

（一）工伤认定申请表；

（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

工 伤 认 定 申 请 书

申请人：单位名称（加盖公章）（或个人姓名）

受伤害职工：张xx

申请人与受伤害职工关系：劳动关系

申请人地址：常州市xx路xx号

邮政编码：2130xx

联系电话：xxxx 联系人：王xx

填表日期：2004年2月5日

职工姓名 张xx 性别 男 出生年月日 1957、8、28

身份证号码 3204xxx

工作单位 常州市xx房地产开发有限公司

联系电话 填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码

职业、工种或工作岗位 业务员

参加工作时 间 1978、2、15 申请工伤或视同工伤 工伤

事故时间 2004年 1月9

日8时 20分 诊断时间 2004年 1月9 日 伤害部位或疾病名称 右手前臂骨折

接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称

家庭详细

地 址 常州市 xx 新村 x 幢 x 单元 x 号

受伤害经过简述（可附页）：

2004年1月9日张xx 从家里（ xx 新村 x 幢 x 单元 x 号）骑自行车到单位（xxxx 路xx号）上班（上班时间为9时），8点20分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒 ，后被120救护车送往常州市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。

本单位于19xx年x月参加工伤保险，张xx于xx xx 年 x 月

参加养老保险。

诊断结论：右手前臂骨折

受伤害职工或亲属意见：

我（张xx ）xxxx年x月来常州市xx 房地产开发公司工作。2004年1月9日 8 时 20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实，本人同意申请工伤认定。

签字 张xx

2004 年 2 月 5 日

受伤害职工（或近亲属）申请工伤认定填写方法 工伤认定申请表 封皮 申请人：受伤害职工姓名（或近亲属姓名）例：王xx 受伤害职工：受伤害职工姓名 例：王xx 申请人与受伤害职工关系：本人（近亲属的，如父子关系） 填表日期：xxxx年xx月xx日 内页 职工姓名 王xx 性别 男 出生日期 1966年x月x日 身份证号码 12345919660x0x9990 联系电话 12345678900 家庭地址 xx省xx县xx街11号 邮政编码 1234567 工作单位 xx公司（工商执照为准） 联系电话 法人电话11111111 单位地址 详细地址 邮政编码 7654321 职业、工种或工作岗位 操作员 参加工作时间 到公司时间 事故时间、地点及主要原因 事故时间：xxxx年x月x日， 地点：xxx，受伤主要原因：本什么伤到什么。

诊断时间 xxxx年x月x日 受伤害部位 xxx部位 职业病名称 患职业病的，写职业病名称（以职业病诊断证明书为准） 接触职业病危害岗位 例如：尘肺患者从事的风钻工 接触职业病危害时间 ***年**月**日 受伤害经过简述（可附页） 王xx于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企业、工厂）务工，职务xxx（什么工种），月平均工资xxx元（工资计件月平均工资xxxx元）。 xxxx年x月x日x时左右，王xx在操作xxx（做什么）时，因xxxx（什么）不慎受伤到什么（部位）。

送到哪里治疗（先到那里治疗，后到那里确诊）。（受伤时最好有现场证明人） 职业病患者填写：王xx于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企业、工厂）务工，职务xxx（什么工种），接触xxxxxxxxxxxxxxx职业危害。

xxxx年x月x日，体检时，检查为xxxx，后被xxxx疾控中心（职业病诊断机构）诊断为xxxx。 （受伤害职工或亲属意见）申请事项： 所填情况属实，申请工伤认定。

申请人签字：王xx xxxx 年xx 月xx 日 用人单位意见： 所填情况属实，同意申请工伤认定。 经办人签字：xxxx （公司法人或人事主管） xxxx公司（公章） xxxx年xx月xx 日。

一、办理机构

用人单位工商注册地的区、县人力资源和社会保障行政部门

二、申办条件

1、本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体和民办非企业单位、基金会、律师事务所等组织和有雇工的个体工商户（统称用人单位）中，因工作遭受事故伤害或者患职业病的从业人员。

2、用人单位应当自从业人员发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内申请；

用人单位未在上述规定的时间内提出工伤认定申请的，从业人员或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内申请。

三、申请材料

1、用人单位或劳动者自己填写完整的工伤认定申请表（申请表在受理机构领取或上海市人力资源社会保障局网下载）；

2、伤亡人员与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料的原件和复印件；

3、包括初次的医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）的原件和复印件；

4、根据不同伤害情形，另需分别提供

(1)属于履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门或者人民法院出具的证明材料；

(2)属于因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交用人单位出具的因工外出证明材料；其中发生事故下落不明的还需提交相关部门出具的下落不明证明材料；

(3)属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，提交公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或司法机关出具的相关法律文书；

(4)属于从事抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交相关部门出具的证明材料；

(5)属于因战、因公负伤致残的复员转业军人旧伤复发的，提交革命伤残军人证及本市工伤保险定点医疗机构出具的旧伤复发诊断证明材料；

(6)委托他人申请的，应当同时提交被委托人的身份证明；

(7)其他特殊情况需提交的证明材料。

四、办事程序

1、用人单位应当在从业人员发生事故伤害或者被诊断、鉴定患职业病30日之内提出申请，如用人单位未在规定时间内提出申请的，从业人员或其近亲属、工会组织可携带申请工伤认定的相关材料，在事故发生之日或者被诊断、鉴定患职业病起的1年内提出认定申请。

2、人力资源和社会保障行政部门对提交的申请材料进行审核，材料完整的，应当在10个工作日内作出受理与否的决定，并发出通知书。

对于工伤认定申请人提供的申请材料不完整的，人力资源和社会保障行政部门应当自收到工伤认定申请之日起10个工作日内，一次性书面告知其需要补正的全部材料。工伤认定申请人在30日内补正材料的，应当受理。

五、办理期限

收费标准：不收费

申办表格：工伤认定申请表

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚 2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、登记号由受理的劳动保障行政部门填写。 4、发生事故时间一栏，者，按职业病初次确诊（鉴定）时间填写。

5、工种（职业）一栏，企业职工填写工种（或工作岗位）类别，事业单位职工填写职业类别。 6、受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。 7、诊断结论一栏，填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。

对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的，为入院诊断结论。 职业病的，填写职业病名称。

8、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；受伤害（或患职业病）职工与用人单位的或其他的证明材料；受伤害职工的居民身份证复印件。 属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，应提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，应提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明。不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 （4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益，公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的专业、复员军人，旧伤复发的，应提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。

（7）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。 （8）职工死亡的，提交死亡证明。

（9）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的或从事与工作有关的预备性或者收尾工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

申请人：***，性别*，**年**月*日出生，民族*，籍贯，住***市***街，身份证号码：***，是**公司职工。联系电话*****。

被申请人：**公司，地址：*******。

法定代表人：***任**职务

联系电话：******

请求事项：

请求依法认定申请人在***（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是***公司职工，于****年**月被进入该公司，在**岗位工作。在**年**月**日上班时间，发生**工作事故，致使申请人**部位受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院治疗，诊断为**，现已住院治疗**个月，花费医药费**元。

根据《工伤保险条例》第*条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**县（市）劳动和社会保障局

申请人（签字）：**

****年**月**日

扩展资料：

工伤的认定：

1、从事本单位日常生产、工作或本单位负责人临时指定的工作的，在紧急情况下，虽未经本单位负责人指定但从事直接关系到本单位重大利益的。

2、经本单位负责人安排或者同意，从事于本单位有关的科学实验、发明创造和技术改进工作的。

3、在生产工作环境中接触职业性有害因素造成职业病的。

4、在生产工作时间和区域内，由于不安全因素造成意外伤害的，或者由于工作紧张突发疾病造成死亡或经第一次抢救治疗后全部丧失劳动力的。

5、因履行职责遭致人身伤害的。

6、从事抢救、救灾、救人等维护国家、社会和公众利益的活动的。

7、因公、因战致残军人复原专业到企业工作后旧伤复发的。

8、因公外出期间，由于工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成伤害或者失踪的，或因突发性疾病造成死亡或者经第一次抢救治疗后全部丧失劳动力的。

参考资料来源：搜狗百科-工伤