医嘱单怎么写

(1)医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。

(2)长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。

(3)长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。

(4)临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。

(5)临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。

(6)药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。

(7)医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。

(8)凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

(9)病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。

(10)认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。

(11)医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。

⑴ 长期医嘱执行单设计内容要完整，眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号（或病案号），内容包括医嘱内容、用药剂量、给药方法、执行时间及执行人签名。

⑵长期医嘱执行单（卡）用于静脉输液、静脉注射、肌肉注射及皮下注射等药物治疗性医嘱的执行记录。护士执行医嘱后，及时在执行单上注明执行时间并签名。

⑶ 长期医嘱执行完毕，将执行单（卡）按照日期顺序粘贴在执行单的粘贴纸上存单，保存1个月，如有特殊情况可保存3个月。

1、长期医嘱单书写要求 长期医嘱是医师根据患者病情需要而下达的医嘱，需按时执行其有效时间在24h以上，直至医嘱停止时为止。

⑴ 医嘱应紧靠日期线书写或录入，不得空格。

⑵ 同一患者若有数条医嘱且时间相同时，只需在第一行及末一行写明时间并签名。

⑶ 长期备用医嘱（p.r.n医嘱），指有效时间在24h以上，需要根据限定时间执行的医嘱 ，每次执行应记录在临时医嘱单上。此项医嘱必须由医师注明停止时间后失效。

⑷ 长期医嘱单超过3页应及时整理，即在医嘱单最末一项医嘱下面用蓝色水笔画一横线，线下正中用蓝色水笔写“重整医嘱”，在日期、时间栏内写明当天日期、时间。重整医嘱时，将前面正在执行的各项有效的长期医嘱按原医嘱的起始日期和时间顺序重新抄录在“重整医嘱”格一下。重整医嘱后，由经治医师核实，医师和护士共同签名。

⑸ 手术、分娩、转科医嘱，应在医嘱单的最后一项医嘱下面用红色水笔画一横线，以示以前医嘱一律停止。线下正中用蓝色水笔写“术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转科后医嘱”。

转科医嘱由转出科室在临时医嘱单上注明转至某科室（如“转至胸外科”），并有转入科室在临时医嘱单上注明由某科室转入（如“由心内科转入”），均在执行时间内写明单日时间，并由执行护士签名。

医嘱单是医生拟订治疗计划的记录，是护士完成治疗计划的依据，由医生撰写，护士执行并进行检查核对。

一、医嘱的内容

包括医嘱的口期、时间、护理级别、饮食、隔离种类、体位、用药的剂量、方法、各种处置、检查、治疗、医生和护士的签名。

二、医嘱的种类

（一）长期医嘱

长期医嘱有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。

长期医嘱内容包括：

1.护理常规。 2.护理级别。 3.饮食。4.体位。5.吸氧。6口服药物。

7.肌注药物。

8.静脉注射或静脉滴注药物。

9.病危或病重通知

（二）临时医嘱

临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次

临时医嘱内容包括：

1各种检查（检验、x线、心电图、超声波等）。

2各种诊断与治疗性的操作，如腹腔穿刺、胸腔穿刺放液、气胸闭式引流排气等。 3.药物治疗的临时医嘱，如阿托品针0.5mg, irn, SI'；可待因片0.03, P0, ST 4.手术治疗的临时医嘱如术前准备、麻醉种类、手术名称等。

（三）备用医嘱

备用医嘱分长期备用医嘱（Pr・n）和临时备用医嘱（S.OS）两种。前者有效时间在24小时以上，需写在长期医嘱单上，须由医生注明停止时间后方失效；后者仅在规定时间内使用一次有效，过期尚未执行则失效三、医嘱的处理方法

医生F达医嘱后，由主班护士（夜班由在班护士）阅读后分别进行处理。

1.长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，注明日期和时间，执行者将各项医嘱转抄至执行单上（服药卡、注射单、治疗单、饮食通知单），并在医嘱单上签写执行时间和全名，另一护士进行核对。

2.临时医嘱由医生直接写在临时医嘱单上，护士执行后签写执行时间和全名，另一名护士核对各种通知单如x线检查单、心电图申请单等应按分工及时送患者到有关科室检查，会诊单及时送到有关科室。

3临时备用医嘱：日间的备用医嘱仅日间有效，如未用则于下午7时失效。夜间备用医嘱仅夜间有效，如未用则于晨7时失效。注销时由护士用红笔注写“未用”二字。

四、医嘱注意事项

l医嘱应逐项填写，不得省略。

2.药物要注明具体剂量（如克、毫克、浓度、毫升）不得笼统写成片、支、丸等，药物使用途径必须书写清楚，要注明用药途径和用法。

3.医嘱必须经医生签名后方为有效，其他任何人不能模仿或代替医师签名。在一般情况下不执行口头医嘱。在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但仍需由医生及时补写在医嘱单上。

4.如未执行的医嘱需取消时或写错需更改时，应以红笔注写“作废”二字，并写明时间，由写作废者本人用红笔签名，不可涂改和撕毁。

5执行医嘱时要做到“三查七对”，医嘱须梅班小查对，每天大查对（所有病历医嘱与治疗单核对），护士长每周总查对一次。

6.凡需下一班执行的临时医嘱，要进行文字交班。

7.长期医嘱如停止，则在原医嘱的停止栏内注明日期和时间并签名。

8.凡手术、转科、分娩后，可在最后一项医嘱的下面用红笔划一横线，表示以上医嘱作废，可根据当时情况重写医嘱。

9.重整医嘱：用于患者住院时间较长，医嘱单页数多不易观察者，可按上法用红线划一横线，写上“重整医嘱”，然后将原来执行的医嘱按原来的日期顺序进行抄录。

处方：

1、药物的名称、剂量、规格、用法、用量

2、po, ih, id, im, iv, iv.gtt/drip;

qd, bid, tid, qid, qod, q2d, q12h, qw。

Ac（饭前），pd（饭后），hs（睡前），qn（晚上），

qm（早晨），sos（必要时），st！（立即）

3、临时医嘱：所有辅助检查、临时治疗

长期医嘱：护理级别、饮食要求、每日重复的治疗

重整医嘱：重整日期、医嘱日期按实际开出医嘱的日期书写

R: 1、0.25*24#

Sig:0.5 tid po

2、Tab vitE 0.1*30#

Sig:0.1d qd qm po

3、复方丹参片30#*2

Sig:2 # tid po

4、5%葡萄糖注射液250ml

参麦注射液40 ml

Sig:aa iv.gtt 40 drop/min

5、柴胡注射液2 ml

Sig:2 ml im st!

医嘱是指医师在医疗活动中下达的书面医学指令。长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。

（一）书写基本要求

医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值班医师书写并签名。多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点、连线。医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。

（二）长期医嘱单

1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。

2、医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。

3、医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。

4、医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管给氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。

5、取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。

6、重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。

重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划

一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。重

整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期

医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。

7、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重

新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。

8、书写注意事项：

(1)每行内容左端对齐。

(2)药名书写中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利

名（INN），同一药品名称不得中英文混写。如需要可在其后括号内

写出商品名。

(3)药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩

写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位，以克（g）为

单位时可以略去不写。

(4)药量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整

数后不写小数点和“0”。

(5)液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如“0.2%替硝唑注射液或针200ml”）。

(6)一组药物混合应用时，每种药物书写一行；用量按等于或

低于包装量的实际使用量书写；在其后划一斜线，表明下药加入上

药液；斜线右侧书写用法。

(7)成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。

（三）临时医嘱

1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。

2、医嘱格式：开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。

3、医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。

4、取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样。护士尚未签名执行时，由医师用红笔签署执行时间并签名于执行栏内。护

士已签署执行时间并签名时，医师在“取消”字样后用红笔签名。

5、书写注意事项：每个检验或检查项目单独一行。药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护

士将皮试结果添入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+”。某些

短期治疗可开出执行时间（如鼻导管吸氧2小时[2L/分]）。临时医

嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别开具

临时医嘱，或开具长期医嘱。出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。