医院复查病例怎么写 初诊和复诊的病例怎么书写详细

(2)病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗

效），并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史（不需列题）。

(3)体检广般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

(4)实验室检查、器械检查或会诊记录。

(5处理措施①处方及治疗方法记录应分朽列出。

②进一步检查措施或建议；

③休息方式及期限。

复诊（1）上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样。

(2)体检：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现o

(3)需补充的实验室或器械检查项目。

(4)三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会

诊日期和时间井签名o

(5)诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断o

(6)处理措施要求同初诊。

患者并按初诊病历要求书写病历。文章来源：莆田男科医院 莆田男科

门诊病历 【要求】 病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。

如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。

门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。 【格式】 1.初诊格式： *科、*年*月*日 主诉： 现病史 既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 实验室检查结果 特殊检查结果 初步诊断 处理与建议：（1） (2) 医师签名：*** 2.复诊格式： *科、*年*月*日 病史：（1）上次诊治后的情况 （2）上次建议检查的结果 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现） 实验室检查及其他特殊检查结果 初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）

处理与建议：（1） (2) 医师签名：*** 3.门诊病历封面见附页。 【示例】 初诊示例 内科：1994年3月20日 阵发性咳嗽半月。

半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。

体格检查：BP 128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。 血常规：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。

初步诊断：慢性支气管炎急性发作。 处理：（1）胸片 （2）交沙霉素 0.2 t.i.d*3 (3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3 医师签名：*** 复诊示例 内科：1994年3月25日 经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。

体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。 胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。

处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d*3 (2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3 医师签名：***。

现在医院内部都有自己的信息系统，你第一次去挂号办信息卡的时候就把你的个人信息输入了，你的就诊记录也会显示在里面，所以，不管是哪个医生接待你，都可以很清楚地知道你是否为复诊

初、复诊的要领是以疾病为依据的。病人患了任何一种急性病，第一次到医院门诊就诊时，都叫做初诊，此时医院就计算为一个新病例；下次续诊时，即为复诊。同是一个病人，得了另一种疾病到同一个医院门诊，医院将其作为另外一个新病例，并列入初诊。任何慢性病患者，只要是该年度第一次到某医院门诊就诊，均算为初诊，以后本年度再到该院门诊时，一概称为复诊。做这种规定的目的之一，是为了准确统计发病人数，为政府提供卫生统计数据。