腰椎间盘脱出症住院病例中现病史怎么写

姓名。

性别。年龄。

工作单位。病史。

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。

x片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。 （2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。

其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 .②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。

④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 . （3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。

与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 [ 医学教育网 搜集整理] （4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 . （6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。 （7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 （9）法定传染病应注明疫情报告情况。

刘某某，女，51岁，个体经营者，焦作沁阳人，因右臀部胀痛1年，腰骶部伴右小腿外侧麻胀痛8个月，加重20天而入院。

患者1年前无明显诱因的出现右侧臀部胀痛，无腰痛及放射痛，行局部痛点药物注射治疗，效果不明显，到当地医院就诊，行CT检查示L4/5椎间盘突出，行腰部牵引1个月，封闭2次，均无效。8个月前无明显诱因的出现腰骶部胀麻、下坠感等症状，行推拿等治疗后，症状仍持续加重，并出现右小腿外侧疼痛，行走约100米即出现跛行，未行系统治疗，休息恢复，口服镇痛药物缓解症状。

20天前患者病情进一步加重，不能独立下床活动，疼痛无法耐受。为求进一步治疗，经当地医院曾在我院参观过的医生介绍来我院就诊。

入院时情况：腰部活动度严重受限，L4/5/S1棘间压痛，无叩击痛，直腿抬高试验L70° （-）R20°（+） ，腰侧 弯试验（+），跟腱反射L(++)R（-)，右下肢肌力明显下降，腰椎CT:L4/5椎间盘向后突出约0.83cm，硬膜囊及神经根受压，周围小关节增生。 治疗情况：患者入院后经专家组会诊，综合患者病情特点，拟定为患者行L4/5切吸减压术+臭氧靶点注射治疗，术后患者原疼痛不适症状基本消失，行走基本正常，住院8天后临床32313133353236313431303231363533e78988e69d8331333332623431治愈出院。

腰椎间盘突出是一种常见的腰部疾病之一，也可称为髓核突出或腰椎间盘纤维环破裂症。

腰椎间盘突出最常见的症状表现：腰腿麻木疼痛。主要是因为髓核突出压迫神经所致。

一旦压迫神经，如果患者不及时治疗，将会导致肌肉瘫痪、残疾等严重症状。那什么样的症状表现是由于腰椎间盘突出压迫神经所致呢？云南骨科医院专家为您详细讲解。

腰椎间盘突出压迫神经会有哪些症状表现呢？ 1、腰骶疼痛： 腰突患者中，90%的患者有腰骶疼痛，腰骶疼痛一般出现在腿痛之前，临床上常表现先腰痛、后腿痛，虽然要突症主要以下肢痛为主，但是要腰骶痛最常见， 发生腰骶痛的主要原因是椎管内外损伤的软组织，无菌性炎症的化学性刺激作用于椎间外层纤维环及后纵韧带中分布的窦椎神经纤维，引起腰骶疼痛。 2、下肢放射痛：放射疼通可沿着下腰部、臀部、大腿后侧、小腿前或后外侧至足跟，影响站立和行走。

疼痛性质以放射性刺痛为主。下肢放射痛可以先于腰痛发生，亦可能在腰痛症状出现后出现，这两种情况因人而异。

3、坐骨神经痛：腰椎间盘突出症的主要症状，坐骨神经痛是指坐骨神经通路及其分布区的疼痛综合征。即疼痛位于臀部、大腿后侧、小腿后外侧和足外侧。

疼痛呈持续性钝痛并有发作性向下窜行，发作性疼痛可为烧灼和刀刺样，常在夜间更剧。弯腰或活动下肢、咳嗽、排便时疼痛加重，休息可减轻。

4、间歇性跛行：腰椎间盘突出患者行走一段距离后，会出现腰痛不适，下肢放射痛程度加剧，而当患者下蹲或平卧一些时间后，疼痛会逐渐甚至完全消失，而再行走后又会出现类似情况，并且随着病情的加重，行走的距离会越来越短。这个现象在腰椎管狭窄症中表现更为突出。

5、下肢麻木、冷感：下肢麻木多与疼痛伴发，少数患者可表现为单纯麻木，部分患者感觉下肢发冷、发凉。主要是因为椎管内的交感神经纤维受到刺激所致。

6、马尾神经综合征：有些严重的或特别类型的腰椎间盘突出症病人，可出现会**麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍等马尾神经受损的表现。 7、肌肉瘫痪：病程长后会出现肌肉瘫痪，表现为自觉大腿或小腿变细，下肢无力，某些动作不能完成，如脚趾、脚背不能翘起，严重者足下垂，行走拖步。

最终导致瘫痪、残疾悲剧。 综上所述：腰椎间盘突出压迫神经除了会导致腰痛症状表现外，还会出现下肢放射痛、下肢感觉及运动功能减弱、腰部活动障碍、脊柱侧弯等一系类临床表现，严重者会出现肌肉萎缩、瘫痪等，因此患者应该在出现腰突压迫神经后及时去医院就诊治疗，以免延误病情导致严重后果。

诊断书都有啊

主诉 腰部疼痛N日/月/年（有无其他部位的疼痛）

现病史 XXX因XX原因致腰部疼痛 NXX…………这个部分得看你们医院的要求

查体 体温 心跳 血压

一般查体就找个病例拷贝

专科查体 第多少要腰椎压痛如果和 关节活动如何 四肢活动是否受限 下肢感觉如何

还有辅助检查

这几个都要看你们老大的习惯 总之看诊断书里的百分百没错

每个医院对病历要求都不同 还有是大病例还是其他要求也不同

这个要灵活掌握 我就可以说这么多 希望帮上你了