胃病历怎么写

主诉：反复腹胀，腹痛半年，加重1周

现病史：患者于半年前，无明显诱因腹胀，腹痛，多于饭后半小时发作，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，腹泻，胸闷，胸痛，呼吸困难等，一周来上症逐渐加重，在家自服消炎药（具体不详），症状未减轻，逐来我院门诊求治。门诊以慢性胃炎收住院治疗。

自起病以来，患者精神佳，大小便正常，食欲欠佳，体重无明显变化。

既往史：无外伤手术，输血，药物及食物过敏史

基本按这样就差不多，要是门诊的基本这样就差不多，后面只需要补上一点体格检查，和用药情况就可以。要是住院的话需要补充的就非常多

病历举例 张学伍，男，35岁，因胃脘胀痛，嘈杂于2003年3月8日就诊。

自述患慢性胃炎10余年，时轻时重，这次复发并加重4月余，多方治疗无效。现觉胃脘胀痛明显，食后加重，伴嘈杂嗳气，轻度恶心，大便秘结，疲乏气短。

胃镜提示：胃体部粘膜红白相间，以红相为主。胃窦部粘膜充血、水肿，可见糜烂和渗出。

查：患者消瘦，面色无华。中上腹压痛。

舌苔厚稍黄，脉沉稍弦。 西医诊断：慢性浅表糜烂性胃炎。

中医辨证：脾虚积滞、胃气上逆。 中医治疗：健脾消积，和胃降逆。

处方： 枳实（肤炒）12g黄连（吴茱萸水炒）12g生姜6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g人参10g炙甘草6g白术（土炒）15g茯苓10g 炒麦芽15g苏梗12g黄芩8g瓜蒌12g陈皮10g 6剂，每日1剂，水煎服。 嘱：戒烟酒，忌辛辣。

二诊：2003年3月14日，自述胃脘胀痛减轻，食欲好转。 原方加砂仁8g，减黄连4g，连服18剂。

三诊：2003年4月6日，自述胃脘胀痛、嘈杂嗳气基本消失，恶心消失，精神食纳好转。 原方增减服2月余，诸症消失，精神食纳转佳。

随访2年正常。 许红容，男，46岁，内蒙古乌海市人，5005年8月8日，因慢性胃炎、胆囊炎复发，胃脘胀痛网上述诊。

患者慢性胃炎、胆囊炎、胆结石反复发作12年，时轻时重。本次1月前复发，多方治疗不见好转，现觉胃脘灼热，胀痛明显，痛及胸胁，伴厌食恶心，嘈杂嗳气，心烦头昏，便秘尿黄，口干口苦，舌苔厚腻而黄。

胃镜提示：慢性浅表性胃炎，胆汁反流性胃炎。 中医辨证：肝胃不和，合并肝胆湿热。

中医治疗：疏肝和胃，清利湿热。 以枳实消痞合柴胡疏肝散为主： 枳实（肤炒）12g黄连10g生姜6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g党参10g炙甘草6g白术（土炒）15g 茯苓10g炒麦芽15g柴胡12g枳壳10g白芍10g 川芎8g香附15g黄芩10g瓜蒌12g 6剂，每日1剂，水煎服。

嘱：戒烟酒，忌辛辣。 二诊，2005年8月15日，诸症减轻，胃脘灼热及心烦头昏基本消失，口苦基本消失，食纳较前好转。

原方去黄芩，照原法再服6剂。 三诊：2005年8月22日，胸胁疼痛、嗳气、嘈杂及恶心消失，口苦消失。

胃脘胀痛大减，饮食转佳。 枳实消痞精选，部分浓缩，加工散剂900g，每次10g，每日2次，间断服用近2月，诸症消失。

慢性胃炎是胃粘膜上皮遭到各种致病因子的反复侵袭而引起的慢性胃粘膜炎性病变，由于粘膜的再生改造，最后导致固有的腺体萎缩。 病因病机 西医认识 病因 一般认为幽门螺旋杆菌感染和免疫因素为主要因素。

饮酒、饮食不节、精神因素、可致胃粘膜损伤的药物（如阿司匹林、消炎痛等）及胆汁反流等为其诱发因素。 病理 浅表性胃炎的炎症限于胃小凹和粘膜固有膜的表层，上皮细胞变性，小凹上皮增生及固有的膜细胞浸润，引起粘膜充血、水肿、渗出。

多发于胃窦，有时有少量糜烂及出血，部分患者在胃窦有较多的糜烂灶，或伴疣壮凸起，称慢性糜烂性或疣状胃炎。 萎缩性胃炎，炎症深入粘膜固有膜，导致固有的腺体萎缩，使粘膜层变薄，粘膜皱襞平坦，甚或消失，常伴有肠上皮化生及不典型增生。

部分患者幽门括约肌功能失调，使十二指肠内容物返流入胃，由于该内容物有胆汁的返流，而引起胆汁返流性胃炎。 慢性胃炎多合并胆结石或慢性溃疡性结肠炎。

中医认识 脾胃虚弱为其内在因素，饮食不节、情志所伤、劳逸过度为其诱发因素。 饮食不节，积滞不化，郁遏气机；忧思恼怒，肝失疏泄，气滞胃腕；过度辛劳则耗耗伤气血，过度安逸则气机不舒。

脾胃素虚，加之以上诸因素致气机不畅，郁滞胃脘，升降失常是本病的基本病机。 症状辨证 慢性胃炎大多无明显症状，部分患者出现上腹饱胀不适、胃脘隐痛、嘈杂嗳气、厌食恶心等。

一般胃体胃炎可见厌食、体重减轻，或伴贫血；胃窦胃炎或伴胆结石，尤其是胆汁返流较多者，可引起急性糜烂而出现明显疼痛、嘈杂、灼热等，严重时可出现小量上消化道出血，如呕血、黑便等。 慢性胃炎在中医书籍中多属胃痛、痞满、嗳气、嘈杂等范畴。

本人经多年探索，归纳出脾胃虚弱、睥虚积滞、胃气上逆、肝胃不和等证型，可合并肝胆火胜、肠腑湿热等。 中医治疗 以健睥消积、疏肝理气、和胃降逆为主。

以枳实消痞丸为主加减 枳实消痞丸系金元时代明医李东垣所创，“治心下虚痞，恶食懒倦，开胃进食。”原方为丸剂，我经多年探索，用本方加减做汤或浓缩加工做丸散剂，治疗慢性胃炎，效果很好。

枳实10-12g黄连10-20g生姜6g半夏10g 厚朴10-15g人参10-20g炙甘草6g 白术10-15g茯苓10g麦芽15g 一付药煎2次，冷水或开水下药都可，头火煎开后再煎30分钟左右清出，二火煎开后再煎20分钟左右清出，2次兑上，早晚各半温服，戒生冷及不易消化饮食。 主治：慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、胆汁反流性胃炎见胃痛、胃胀、痞满、嗳气、嘈杂、泛酸、恶心、食欲不佳等症状者均可用本方辨证加减治疗。

虚寒者，减黄连加砂仁、吴茱萸；肝胃不和者，合柴胡疏肝散；肝火犯胃者，合金铃子散加黄芩；胃气上逆明显者，加苏梗，肝胆火甚者，加柴胡、黄芩；肠腑湿热者，加木香；用量可按寒热虚实增减。 保健常识 合理饮食，以防积滞伤及脾胃。

既往病史 胃溃疡 药物过敏 无 其他自己可以填写 就诊日期 自己填 就诊医院自己填 科室 消化内科 主诉：上腹胀痛，伴解黑色便3周 现病史：3周前不明原因出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心及呕吐，呕出胃内容物，无呕血。

当时未给予处理。一直迁延至今。

患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。 既往史：2008年诊断为慢性胃窦炎，2010年诊断为胃溃疡，无高血压、无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史， 外伤大手术史：无 个人史：无不良生活习惯。

月经婚育史：未婚，月经正常 家族史：家族成员中无遗传病史。 体格检查 T36.50C P92 次/分 R 18次/分 Bp96/71mmHg发育正常，营养差，表情痛苦，面容急性，神志清醒，皮肤粘膜无黄染，眼结膜苍白，面色苍白，淋巴结无肿大。

头颅无畸形，五官端正，咽充血（—），扁桃体无肿大，无化脓，无滤泡增生。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大， 无血管杂音，胸廓无畸形，双肺语音、语颤匀强，双肺呼吸音清晰，叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动正常，未闻及震颤，HR92次/分，律齐，心音有力，无杂音.腹平，剑突下压痛+-，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4-5次/分，无移动性浊音。

肛门、直肠、外**未检，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，未引出病理反射。 辅助检查：血常规：WBC:7.5*10*9/L,HGB:87g/L,RBC:2.86*10*12/L,HCT:26.8%。

初步诊断： 1、上消化道出血 2、失血性贫血 治疗意见：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗 入院治疗 医师签名：xxx。

患者xx，男，xx岁，于20xx年x月因急剧腹痛，在当地急诊住院诊断为急腹症，胃穿孔即刻行剖腹检查，打开后发现属于胃癌晚期，已广泛扩散无法行根治性切除，仅对穿孔行修复术。术中预备导管一根通到体外，已准备今后不能由口腔进食时，由此导管注入流食，术后告知家属愈后非常不好，生存期约2个月左右时间。患者在当地拆线出院后，抱着最后一线希望辗转来到北京。在京城各大医院求治，对其诊断均一致认为属于胃癌晚期并胰腺及腹腔淋巴结广泛转移，已不可能再行手术切除，西医均建议其行放化疗，但效果难以确定，毒副作用是肯定存在的。经其本人及家属慎重考虑（因其在公司还有许多未尽事宜）最终决定暂缓放化疗，先选择中医中药做最后一搏

初诊：动则气喘汗下，体倦明显，腰不能直面色苍白无血色，舌质淡白苔灰腻，脉沉而无力（关脉尤甚）细数，证属气虚血亏瘀毒互结，脾肾不足。治则：补气养血，化瘀解毒，健脾和胃，健脾补肾。方药：抗癌平丸1g/次，3次/日，西黄丸一次3g，一日2次，及富硒灵芝孢子粉胶囊一次5粒，一日2次，汤剂应用四君子汤加减及当归补血汤加减，水煎服连服一个月。

二诊：服上药一个月，患者来诉：便溏消失，腹部憋胀明显缓解，纳可少汗，体力较前恢复腰可伸直，行如常人，已能自行驾车处理公司事务，面有红色，苔白腻，脉细有力患者信心大增，成药继续巩固治疗，汤剂略作调整，继续服用。

三诊：服药两个月后诉：体重增加食欲增强，患病后食之无味如同嚼蜡的感觉消失，有饥饿感，身体有了活力，

经服药三个月后病情仍稳定，无明显发展现仍在治疗中。

科别：消化科

主诉：有时反胃，自觉畏寒

现病史（发病时间。主要症状。伴随症状。诊治经过）：苔薄、脉细、舌淡、纳少、夜寐不佳

既往史：

体格检查（阳性体征和必要的阴性体征）：

辅助检查结果：胃镜诊断慢性胃炎伴胆汁反流

初步诊断：慢性胃炎伴胆汁反流

治疗意见：疏肝养胃兼以养血

当归10g 白芍15g 柴胡5g 法半夏6g 茯苓12g 薄荷5g

合欢皮10g 炒谷麦芽15g 金钱草15g 炒楂曲12g

主诉：恶心、呕吐，腹痛、腹泻XX时间

现病史：患者自述于入院前XX时间因XX原因（进食不洁食物等）后，于XX时间出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻，呕吐物性质（一般为胃内容物），每次呕吐量约XXvml，腹痛为（阵发性，持续性，钝痛等）如为阵发性注明时间，腹痛缓解的因素；腹泻次数、量ml、性质（稀便，糊状便，水样便等）。发病后治疗经过：有没有去其他地方诊治，如有，注明诊治过程及用药情况，患者不能描述具体药名时则注明（具体治疗经过及用药不详！）治疗效果（一般不佳，治好了就不用来了）。发病以来一般情况（是否头晕、心悸等），小便情况（色、量）。

既往史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）

个人史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）

婚育史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）

月经史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写，如为男性或**则省略）

家族史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）

体格检查

诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）

首次病程---

患者姓名，性别，年龄。现病史···

查体：一般情况 专科体检

初步诊断：急性胃肠炎

鉴别诊断：内科学（急性胃肠炎之鉴别诊断）

诊疗计划：入院检查 护理级别 初步处理 拟给予···处理。

大名：

年 月 日

开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好

查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

化验：Hb:82g/L,WBC5.5*109/L，分类N69%,L28%,M3%,plt:300*109/L，大便隐血强阳性。

[分析]

一、诊断及诊断依据

（一）诊断

1.胃溃疡，合并出血

2.失血性贫血，休克早期

（二）诊断依据

1.周期性、节律性上腹痛

2.呕血、黑便，大便隐血阳性

3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小

4.Hb82g/L(<120g/L)

二、鉴别诊断

1.胃癌

2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血

3.出血性胃炎

三、进一步检查

1.急诊胃镜

2.X线钡餐检查（出血停止后）

3.肝肾功能

四、治疗原则

1.对症治疗

2.抗溃疡病药物治疗

3.内镜止血、手术治疗