脑梗赛病历怎么写 急求脑梗塞病历
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1.急求脑梗塞病历
举例说明 主诉: 左侧肢体麻木5天 加重伴昏迷1天 现病史:患者于5天前后出现左侧肢体麻木,说话不清。
急送当地医院经核磁检查确诊为脑梗塞,脑萎缩。经治疗,病情尚可。
1天前病情加重,大小便不知,意识不清等症状。复查CT发现脑梗塞面积有增大。
既往史:既往有糖尿病病史10余年,未正规治疗。 个人史:略 家族史:略 体格检查 :体温38.5℃,脉搏90/min,呼吸23/min,血压140/90mmHg。
意识不清,表情淡漠。头颅正常,左眼活动障碍。
颈软,克氏征(-),头颅正常,心肺正常,腹软,肠鸣音正常。左上肢肌力Ⅲ级,左下肢肌力Ⅲ级 辅助检查:核磁扫描所见:脑萎缩(平扫)脑室、脑池、脑沟均扩大。
右侧大脑半球大面积脑梗塞。 初步诊断:1.脑梗塞 2.糖尿病2型 3.高血压1期 诊断依据:略 鉴别诊断: 略 诊疗计划:略。
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