过敏的病历怎么写

护理记录书写的内容 2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。

这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。

（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。

此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。

针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。

护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。

（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。

（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。

出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。 3 出院指导 出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。

尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。 4 书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。

另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。

（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。

（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。

我治疗过会指甲的病历给你抄过来！

R1 经检查脚指甲患有甲藓，本人要求治疗

双足指2,3,4指灰色变厚，中间隆起.

诊断：***

R2 普诊

完了，会指甲也属于皮肤科的，希望对你有帮助！

一名因上嘴唇疖肿2天，伴高烧、头痛而前来急诊的男性青年患者，经体格检查：体温39.5℃，左上唇、眼周围组织红肿、触痛，鼻唇沟外侧有1.5cm直径的红肿硬块，在硬疖和硬块的皮肤表面均有多个小脓点。经追问病史，原来他在两天前左上唇长了一个小疮，发痒不适，即用手指挤压小疮，疮口流出黄水，当时似乎好了些，但当天晚上，就出现了上述症状。医生根据病史和检查结果，诊断为上唇疖肿并发海绵窦血栓性静脉炎。经抗感染治疗后病愈。

因为口腔颌面部的血管丰富，构成深、浅两个静脉网，互相吻合，但没有静脉瓣，血液既可以向心回流，也可离心反流。因此，面部尤其是两侧口角至鼻根部位，即被医学上称之为“危险三角区”，在这个部位发生感染（如疖、痈等）后，若随意搔抓、挤压、挑破、热敷及意外损伤等，都可导致炎症迅速扩散。因为挤压疖、痈时，可使脓液和静脉内含细菌的栓子进入颅内海绵窦，引起颅内海绵窦血栓性静脉炎，严重时可危及生命。

当面部尤其“危险三角区”发生疖肿，早期可用2%碘酊涂抹患处，连续数次，保持局部清洁，疖肿通常可逐渐消散；如疖肿增大，周围红肿或唇痈初起，这时局部应外敷中药，常用的有二味拔毒散、玉露散或地丁草等，敷在疖顶周围，每日2次至3次，可促使炎症消退；如系唇痈，可在硬性浸润区敷用六合丹；若脓头溃破，或有脓栓形成时，局部应加用高渗盐水纱布持续湿敷，以利引流；如脓栓阻塞，引流不畅时，可在破溃孔处加用少量化腐丹，以促使坏死组织溶解，脓栓液化脱出。