呕吐的护理记录怎么写

腹泻时分为急件和慢性两种，腹泻病人的饮食应根据具体病情、病程长短及患者对食物的耐受力予以适当调整。

属起病急、排便频繁、病程较短者，一般在两个月内可治愈。如急性肠疾病（急性肠道感染、细菌性食物中毒、急性肠寄生虫病）；急性全身性感染（伤寒或副伤寒、败血症、麻疹、流感等）；急性中毒（桐油、毒蕈、鱼胆、河脉、砷、有机磷等）以及其他疾病（变态反应疾病、内分泌疾病、药物副作用等）所引起的腹泻。

1、急性期暂禁食。急性水泻期，排便频繁，呕吐严重者可暂禁食，使肠道完全休息，可自静脉输液以补充水和电解质。

2、清淡流质。呕吐停止，不需要禁食者，可食清淡止泻流质，如浓米汤、焦米汤、稀藕粉、淡红茶水、蛋白水、胡萝卜汤（含钾盐、维生素、果胶，有使大便成形和吸附细菌与毒素作用）、苹果泥汤（纤维细，含果胶、鞣酸，能吸附毒素，有收敛作用）、烤淮山米粉稀糊（淀粉变为糊精易于消化，烤焦部分形成活性炭，有较强的吸水收敛作用），后三种临床上应用较多，效果较好。

禁用牛奶、蔗糖等产气流质，小儿更应禁用果汁。3、少渣、低脂半流或软饭。

排便次数减少，症状缓解后可改为此种饮食，如白粥、藕粉、烂面条、去油肉汤等。禁食坚硬含纤维多的蔬菜及生冷水果、脂肪多的点心。

早餐：咸米汤（米50克，盐1克）加餐：煮萍果泥汤（苹果1个）午餐：烤淮山米粉稀糊（烤淮山米粉15克，盐1克）晚餐：（与午餐相同）夜餐：红萝卜汤（红萝卜200克）病程较长，腹泻持续反复发作两个月以上。如肠源性疾病（肠寄生虫病、慢性肠道细菌感染、炎症性肠病、吸收不良综合症、肠恶性肿瘤及其他原因肠炎等）；胃源性疾病（胃大部切除术后、慢性萎缩性胃炎）；肝胆源性疾病（阻塞性黄疽、胆硬化）；胰性疾病（慢性胰腺炎、胰腺切除术后）；胃肠道激素瘤（胃泌素瘤、血溶活性肠肽病、类癌综合征）以及全身性疾病（药物副作用、内分泌代谢障碍性疾病、食物过敏、免疫缺陷、神经官能性腹泻、结肠激惹综合征等）所引起的腹泻。

1、应食易消化、质软少渣、无刺激性的食物，少量多餐，以减少胃肠负担。应禁食易产气、刺激件强及富含膳食纤维的食物。

2、热量及蛋白质充分，并富含维生素、无机盐及微量元素（尤其足维生素C、B,2和铁等），以补偿所失。用循序渐进方式逐步提高营养素摄人（少渣流质少渣半流少渣软饭）。

采用易消化的负肉、蛋、鸡肉、瘦肉等，可利用加餐增加全日热能。必要时也可用药物片剂补充维生素及微量元素。

3、适当控制脂肪。许多肠道疾病均影响脂肪的吸收，尤其是小肠吸收不良，故膳食中不用多油食品及油炸食品，烹调方法应少油，可用蒸煮、焖及水滑等方法。

对伴有脂肪泻者，可采用中链脂肪酸代表日常烹调用油；对乳糜泻者，应予无麸质饮食，严格禁食一切含有麦类（小麦、大麦、燕麦、麦芽）及制品（面筋、烤麸、面制糕点、面酱及麦制饮料、酒类等）。

腹泻时分为急件和慢性两种，腹泻病人的饮食应根据具体病情、病程长短及患者对食物的耐受力予以适当调整。

属起病急、排便频繁、病程较短者，一般在两个月内可治愈。如急性肠疾病（急性肠道感染、细菌性食物中毒、急性肠寄生虫病）；急性全身性感染（伤寒或副伤寒、败血症、麻疹、流感等）；急性中毒（桐油、毒蕈、鱼胆、河脉、砷、有机磷等）以及其他疾病（变态反应疾病、内分泌疾病、药物副作用等）所引起的腹泻。

1、急性期暂禁食。急性水泻期，排便频繁，呕吐严重者可暂禁食，使肠道完全休息，可自静脉输液以补充水和电解质。

2、清淡流质。呕吐停止，不需要禁食者，可食清淡止泻流质，如浓米汤、焦米汤、稀藕粉、淡红茶水、蛋白水、胡萝卜汤（含钾盐、维生素、果胶，有使大便成形和吸附细菌与毒素作用）、苹果泥汤（纤维细，含果胶、鞣酸，能吸附毒素，有收敛作用）、烤淮山米粉稀糊（淀粉变为糊精易于消化，烤焦部分形成活性炭，有较强的吸水收敛作用），后三种临床上应用较多，效果较好。禁用牛奶、蔗糖等产气流质，小儿更应禁用果汁。

3、少渣、低脂半流或软饭。排便次数减少，症状缓解后可改为此种饮食，如白粥、藕粉、烂面条、去油肉汤等。禁食坚硬含纤维多的蔬菜及生冷水果、脂肪多的点心。

早餐：咸米汤（米50克，盐1克）

加餐：煮萍果泥汤（苹果1个）

午餐：烤淮山米粉稀糊（烤淮山米粉15克，盐1克）

晚餐：（与午餐相同）

夜餐：红萝卜汤（红萝卜200克）

病程较长，腹泻持续反复发作两个月以上。如肠源性疾病（肠寄生虫病、慢性肠道细菌感染、炎症性肠病、吸收不良综合症、肠恶性肿瘤及其他原因肠炎等）；胃源性疾病（胃大部切除术后、慢性萎缩性胃炎）；肝胆源性疾病（阻塞性黄疽、胆硬化）；胰性疾病（慢性胰腺炎、胰腺切除术后）；胃肠道激素瘤（胃泌素瘤、血溶活性肠肽病、类癌综合征）以及全身性疾病（药物副作用、内分泌代谢障碍性疾病、食物过敏、免疫缺陷、神经官能性腹泻、结肠激惹综合征等）所引起的腹泻。

1、应食易消化、质软少渣、无刺激性的食物，少量多餐，以减少胃肠负担。应禁食易产气、刺激件强及富含膳食纤维的食物。

2、热量及蛋白质充分，并富含维生素、无机盐及微量元素（尤其足维生素C、B,2和铁等），以补偿所失。用循序渐进方式逐步提高营养素摄人（少渣流质少渣半流少渣软饭）。采用易消化的负肉、蛋、鸡肉、瘦肉等，可利用加餐增加全日热能。必要时也可用药物片剂补充维生素及微量元素。

3、适当控制脂肪。许多肠道疾病均影响脂肪的吸收，尤其是小肠吸收不良，故膳食中不用多油食品及油炸食品，烹调方法应少油，可用蒸煮、焖及水滑等方法。对伴有脂肪泻者，可采用中链脂肪酸代表日常烹调用油；对乳糜泻者，应予无麸质饮食，严格禁食一切含有麦类（小麦、大麦、燕麦、麦芽）及制品（面筋、烤麸、面制糕点、面酱及麦制饮料、酒类等）。

护理记录书写的内容

2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

3 出院指导

出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。

4 书写护理记录相关的注意事项

(1)书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。

恶心呕吐，是两个常见症状，而这两个症状又多相依而少相离。

出现恶心呕吐的原因较多，一般可根据其表现特征进行自我诊断，并采取相应的处理办法。 先有恶心而继发呕吐，呕吐后感到胃内轻松，多为胃源性呕吐。

这种恶心呕吐若伴有胃胀，呃酸腐气，多为进食过量而导致的消化不良，只需控食静养，不必特殊处理；若伴有胃痛，多为急 性或慢性胃炎引起，可用调理脾胃的中药和抗生素治疗；若伴有剧烈腹痛及腹泻者，应考虑为食物中毒，应送医院救治。 无恶心而呕吐，呕吐呈喷射状，胃内容物急剧而有力地喷出，顽固性发作，呕吐后胃内不觉轻松，多为中枢神经性疾病引起颅内压增高所致。

这种呕吐常见于脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑出血等疾病。持续性高烧也可引起此类呕吐，对这种呕吐患者，应去医院确诊，再寻因治疗，切勿单纯自用止吐药。

恶心频频发作，时见呕吐，呕吐物中混有胆汁，吐后不见轻松，甚至胃中已排空仍干呕不止者，为反射性呕吐。这种呕吐常见于腹腔内脏器急性炎症，如胆囊炎、胰腺炎和病毒性肝炎等。

对突然急性发作的这种呕吐，不可掉以轻心，应及时送医院诊治。 若是经常发作，恶心呕吐不严重者，多为慢性炎症所致，可服用藿香正气水暂行止吐，再根据致吐病因治疗。

无恶心表现而反复出现呕吐，呕吐物不酸腐，量不多，吐后不影响进食者，与精神因素有关。这种呕吐常见于胃神经官能症。

对这种呕吐，重在心理调节，使患者对呕吐有正确认识。可采用深呼吸方法止吐。

治疗上，应以神经营养剂，如谷维素、维生素B1、维生素B6为主，辅助以镇静剂，如安定等。中药陈皮、苏叶、枇杷叶、生姜各10克，水煎服，亦有效。

另外，恶心呕吐伴有眩晕者，多为运动病或梅尼埃病引起。一般可服用镇静药及颠茄类药物，待眩晕消除，呕吐即止。

据介绍，中药天麻、白术、半夏、党参、茯苓各15克，生姜10克，水煎服，效果不错。

入院第一班护理记录： 你想写护理什么的。

完整的眉栏+班次+主诉+阳性体征+护理级别+饮食+治疗+处理用药后的病情改变+下班注意观察的重点+主要的宣教内容。

如一个腹泻伴轻度失水的护理记录是这样的： 2007-1-22-8:00-16:00 患者因排黄色稀水样大便伴呕吐1天于9:00平诊抱入院。神志清，精神疲倦，腋测T37度，P120次/分，R32次/分，前囟眼窝稍凹陷，皮肤稍干燥，弹性稍差，腹平软。

入院后按医嘱一级护理、半流质饮食、补液、补充电解质、止泻对症治疗。处理用药后无呕吐，排黄色水样大便3次，量约150ML，前囟眼窝无凹陷，皮肤弹性明显改善，尿量明显增加。

请下班注意观察排便情况，已向患儿爸爸妈妈介绍住院环境、主管医护人员的姓名、以及相关疾病的知识。特别嘱注意保持臀部皮肤清洁干燥防止臀红的发生。

签名：XXX 2007-1-22-16:00 本文来自： 中国护士论坛（bbs.xinhushi.com） 详细出处参考：。

(1)病室环境应保持安静、整洁、空气新鲜、通风良好。

（2）对呕吐频繁、剧烈的病人，护士应记录每次呕吐物的量、颜色、气味、呕吐时间及进食、进水情况。 （3）当病人出现恶心、呕吐时，应鼓励病人做深呼吸动作， 对频繁呕吐者，应及时与医生联系，给予适当的镇吐药物。

（4）呕吐较重的病人应卧床休息，避免过多翻身，呕吐时应 协助病人坐起或侧卧位，膝部弯曲，头部偏向一侧，以免呕吐物 吸入呼吸道，发生窒息，呕吐后用温水及时漱口。 （5）告知病人呕吐后不宜立即进食，应休息片刻后，给予清 淡流食或半流食，宜少量多餐，避免进食油腻、辛辣食物。

（6）病人呕吐后，护士应协助病人及时将呕吐物清理干净， 以免秽浊气刺激病人而诱发再次呕吐。必要时，留取适量呕吐物， 送化验。

（7）镇吐药物大多会引起嗜睡，所以在病人应用镇吐药物后， 护士应注意安全的护理。 （8）对卧床不能自理的病人，呕吐后应给予病人清洁口腔， 注意避免刺激咽喉部及上腭部，以防诱发呕吐。

（9）做好病人与家属的心理护理，告知家属应保持沉着、冷 静的态度，安慰病人，消除其紧张、恐惧的心理。